| 除去食申請に対する主治医意見書 平成 年 月 日 児童名 男・女 生年月日 年 月 日生 医療機関名 名前 印 1. 先生はこの児童に除去食を行う必要があるとお考えですか。 (1) はい (2)いいえ 以下は[問1.]で"はい"の先生のみお答え下さい。 2. この児童が該当食品を摂取した場合に起こると考えられる 症状はどれですか。 (1)皮膚症状（アトピー性皮膚炎・蕁麻疹など）具体的にお書き ください。 ( ） (2)消化器症状（嘔吐・下痢など） ( ） (3)喘息発作やショック症状をおこし生命の危険もあり得る。 ( ） (4)その他 ( ） 3. 食物アレルギーの原因と考える食品は何ですか。 (1)卵 (2)牛乳 (3)大豆 (4)米 (5)小麦 (6)肉類（ ） (7)魚類（ ） (8)その他（ ） 4. 食物アレルギーと診断された方法はどれですか。 (1) 問診・視診 (2) 食餌日誌 (3) 食品除去及び負荷テスト (4) 皮膚反応テスト・・・・結果をお書きください ( ） (5) 血液検査（IgE・RAST等） ( ） (6) その他、具体的にお書きください。 ( ） |
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5. 保育園に於いてどの程度除去すればよいとお考えですか。 | |
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(1) [問3.]の食品及びその加工品についても厳格に除去する必要あり。 (2) [問3.]の食品は厳格に除去するが、その加工品は食べてよい。 (3) あまり厳格でなくすこしは食べてもよい。 (4) その他 ( ） | |
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6. 厳格に除去する場合[問5.(1)]その代替食品をお書き下さい。 ( ） 7. 食品制限の期間はどれ位をお考えですか。 | |
| (1)６ヶ月以内 (2)１年以内 (3)２年以内 (4)３年以内 (5)３年以上 (6)不定期で症状が出た時だけ (7)その他 | |
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8. 先生の所へ受診及び検査の頻度はどれ位の予定ですか。 | |
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(1) 受診 イ．月１回以上 ロ．３ヶ月に１回 ハ．６ヶ月に１回 ニ．１年に１回 ホ．その他 |
(2)検査 イ．月１回 ロ．３ヶ月に１回 ハ．６ヶ月に１回 ニ．年に１回 ホ．その他 |
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9. その他この児童に対し食物アレルギーについて必要な注意 及び御意見等ございましたらお書き下さい。 （例えば、調理方法などについても) |
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