| 除去食変更（解除）・継続申請 健康管理委員会殿 平成 年 月 日 (申請者) *************保育園 保護者氏名*********印 児童名**************（男・女）生年月日 年 月 日 |
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申請理由 指示を頂いている先生のお名前 医院・病院 先生 |
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| 現在の除去食品と除去方法⇒ |
変更希望の除去食品と除去方法 |
| 除去方法 １、該当する食品及びその加工品についても厳格に除去する ２、該当する食品は厳格に除去するがその加工品は食べてよい ３、余り厳格でなく少しは食べてもよい ４、家庭より除去食弁当を持参する ５、その他（具体的に記入して下さい） ６、除去解除 ７、現行通り除去食品除去方法を６ヶ月間継続する |
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